Главная ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Диагностика вирусного гепатита, лечение вирусного гепатита, профилактика вирусного гепатита

Лечение вирусного гепатита

Вирусные гепатиты, широко распространенные во всем мире,- это инфекционные заболевания вирусной природы. Вызывают их вирусы. Попав в организм, они поражают печень. При этом нарушаются все виды обмена веществ, которые осуществляет здоровая печень. Она теряет способность обезвреживать ядовитые вещества, нарушается витаминный баланс.

Наиболее изучены вирусные гепатиты А и В. Единственный источник заражения при вирусных гепатитах - больной человек или вирусоноситель. Наибольшую опасность представляют больные с легкими или стертыми формами заболевания, протекающими без желтухи. Гепатит А наиболее распространен, и путь заражения им такой же, как при желудочно-кишечных инфекциях. Вирус гепатита А выделяется из организма больного с испражнениями, инфицируя воду и почву, попадая на руки нечистоплотного человека, а затем на предметы обихода и в пищу. Этим видом гепатита чаще болеют дети, подростки и лица до 30-летнего возраста (реже - старше). Наблюдается сезонность заболеваемости - повышение в конце лета и в осенний период.

При вирусном гепатите В вирус не выделяется из организма через кишечник, а поступает в кровь и циркулирует в ней во время болезни, а у некоторых переболевших - всю жизнь. Поэтому источником заражения гепатитом В могут быть не только больные острой формой гепатита, но и переболевшие этим заболеванием, а также здоровые вирусоносители. Заражение гепатитом В происходит в том случае, если инфицированная кровькровь здорового человека сквозь поврежденные кожные покровы или ,слизистые оболочки. Заражение возможно через загрязненные иглы (обычно у наркоманов), при случайных сексуальных контактах, при использовании общих с больным или вирусоносителем предметов личного обихода (ножниц, бритвенных приборов и др.) и от матери к ребенку, если мать заражена. Болеют гепатитом В люди всех возрастов, но наиболее часто подростки и молодые.

Заболевание гепатитом начинается с преджелтушного периода, который длится 1-2 недели. Его признаки различны: отвращение к пище, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд. Могут болеть суставы, появляться температура, кашель, насморк. Моча становится темной (цвет чая крепкой заварки), а кал обесцвеченным (цвет белой или серой глины). Следующий период - желтушный (2-4 недели): желтеют склеры, затем кожные покровы. Нередко желтуха может не появляться. Такой вариант болезни называют безжелтушной формой вирусного гепатита.

Больных вирусным гепатитом следует лечить в больнице. Заболевание, даже легкое поначалу, может неожиданно приобрести тяжелое, опасное для жизни течение. Кроме того, больной опасен для окружающих. Главное в лечении гепатитов - диета, и не только в стационаре, но и длительно (в-12 месяцев) после выписки.

В случае гепатита А рекомендуется ограничить посещение детьми и другими членами семьи заболевшего бассейнов, спортивных секций, не ходить в гости, чтобы не распространять инфекцию. Залог успешной профилактики вирусных гепатитов - соблюдение санитарно-гигиенических правил.

Чтобы избежать заражения гепатитом А

тщательно мойте руки после посещения туалета и перед едой;
не пейте некипяченую воду из открытого водоема (реки, пруда, озера), не мойте ею фрукты, овощи;
не загрязняйте водоемы;
соблюдайте чистоту жилища и мест общего пользования;
не допускайте удобрения огородных участков фекалиями без предварительного их компостирования.


Чтобы избежать заражения гепатитом В

избегайте случайных половых связей и не принимайте наркотики;
если у вас или вашего партнера были случайные связи, пользуйтесь презервативом;
не пользуйтесь чужими маникюрными ножницами, бритвами, расческами.

Надо знать, что от заражения гарантируют не только шприцы одноразового пользования, но и повторно надежно простерилизованный медицинский инструментарий. Вся кровь, взятая от доноров, проверяется на вирус гепатита В.

В настоящее время появилась реальная возможность защититься от гепатита В с помощью прививок. Вакцина против гепатита готовится по самой современной технологии, и после трехкратных инъекций (с интервалами 1 и 6 месяцев) вызывает у привитого образование антител, которые надежно защищают от болезни. Прививки производятся в прививочных кабинетах поликлиник Санкт-Петербурга.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Вирусный гепатит А - острая циклическая болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и проявляющаяся синдромом интоксикации, увеличением печени и нередко желтухой.

Этиология

Возбудитель - вирус гепатита А - энтеро вирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae, диаметр 28 нм. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Предполагается существование двух серотипов и нескольких вариантов и штаммов вируса.

Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 'C - несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100 'C в течение 5 мин., при 85 'С - в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные с безжелтушной, субклинической инфекции или больные в инкубационном, продромальном периодах и накчальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.

 Ведущий механизм заражения гепатитом А - фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гепатита А. Возможен "крово-контактный" механизм передачи вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие воздушно-капельного пути передачи точно не установлено. Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц. Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением другим серологическим типом вируса.

Патогенез

Гепатит А - острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.

Клиническая картина

Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую,средней тяжести, тяжелую.

Осложнения :

рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Исходы :

выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями - постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит).

В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее часто наблюдается "лихорадочно-диспепсический" вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38:40 'C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.

В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и достигает "шафранного" оттенка при тяжелых формах заболевания.

При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А иммуноглобулинов класса М.

Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в прределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признакрв болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы заканчиваются выздоровлением больных.

В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.

Помимо указанных осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих путей.

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.

Диагноз

Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и результатов лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.

Лечение

Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол №5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции назначают по показаниям, спазмолитики. Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-6 до 12 мес. и более при наличии остаточных явлений.

Профилактика

Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита А - залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлоросодержащими препаратами.

Иммунопрофилактика гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг массы тела в/м или нормального донорского.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

Вирусный гепатит В - одна из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мира в связи с непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, негативным влияниям на состояние здоровья и трудоспособность человека из-за частого развития неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома) и смертностью как от острых, так и от хронических форм инфекции.

Этиология

Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепадновирусов (hepаr - печень, DNA - ДНК, то есть ДНК - содержащий вирус, поражающий преимущественно клетки печени). Частицы, циркулирующие в крови больных ВГВ, морфологически подразделяются на три типа: 1) мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм; 2) тубулярные (филаметозные) формы разной длины, но практически того же диаметра; 3) крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро. Вирус гепатита В (частицы Дейна) имеет сложное строение, включая двухцепочную ДНК, ассоциированную ДНК- полимеразу (необходима для достройки внутренней цепи ДНК вируса, которая на 15-45 % короче наружной) и 4 антигена - поверхностный (НBsAg), сердцевидный (HBcAg или HBcorAg), антиген инфекционности (HBeAg, входит в состав HBcorAg), а также HВxAg. Хорошо изучены первые три антигена (HBsAg, HBcorAg, HBeAg) и антитела к ним. Роль HВxAg и антиНВх пока полностью не выяснена.

Вирус гепатита В обладает высокой инфекционностью. Он устойчив к воздействию многих физических и химических факторов.

Эпидемиология

Источники HBV- инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции - кровно-контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи - парентеральным, половым, от матери к плоду. Реализация этих путей передачи способствует такая особенность HBV- инфекции, как продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, часто не имеющих внешних признаков болезни. Для эффективного заражения достаточно 10-7 мл инфицированной сыворотки крови.Парентеральный путь заражения реализуется при переливании крови и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носовых платков и т.п.) Следует подчеркнуть, что передача HBV может осуществляться и безигольными инъекторами, используемыми при массовой иммунизации населения, при нарушении правил их эксплуатации. Половой путь реализуется при гомо-, би-, гетеросексуальных контактах. Передача вируса от матери ребенку может быть во время беременности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).

Показателем широты распространения HBV- инфекции служит частота выявления НВsAg (антиНВсor). Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населения) частотой носительства HBsAg (Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка), со средней (2-7 % населения) частотой носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия и др.) и высокой (8-20 % населения) частотой носительства HBsAg (Юго-Восточная Азия, тропическая Африка и др.). Неоднородность распространения HBV- инфекции связывают с комплексом поведенческих, средовых и биологических факторов.

Лица, перенесшие HBV - инфекцию и имеющие антиHBs, повторно вирусом гепатита В не заражаются.

Инкубационный период от 6 нед до 6 мес., в среднем 60-120 дней.

Основные клинические признаки:

Начало постепенное; наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, изжога, тяжесть, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, боли в суставах. Через 2-3 нед (иногда раньше) темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтуха на фоне нарастания диспетических расстройств, слабость, головные боли. Затем желтуха становится интенсивной. Печень увеличена. В тяжелых случаях печень уменьшается в размерах, развиваются анорексия, тахикардия, кровоточивость, тремор, кома. Летальность может достигать 6-12 %.

Клиника

В механизме развития патологического процесса при ВГВ выделяют несколько ведущих звеньев (В.Ф. Учайкин): 1) внедрение возбудителя - заражение; 2) фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки; 3) размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь; 4) включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса; 5) поражение других органов и систем; 6) формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Контакт в HBV обычно приводит к само ограничивающейся инфекции. Которая может быть как с клиническими проявлениями, так и без них. В ряде случаев полного выздоровления больных с элиминацией вируса не наступает, и такие лица становятся хроническими вирусоносителями. Хроническое вирусоносительство может быть в абсолютно бессимптомной форме (так называемые здоровые носители) или же сопровождаться развитием персистируеющего и хронического активного гепатита В. Риск длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, из которых важной является возраст, в котором человек заразился этим вирусом. Для Взрослых риск носительства после острой инфекции составляет 5-10 %, а для детей грудного возраста он может превышать 50 %. У мужчин носительство формируется чаще, чем у женщин. Длительное HBV - инфекция является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Механизм активной репликации (воспроизведения) вируса гепатита В в настоящее время представляется следующим. HB вирус проникает в гепатоцид, где более короткая по сравнению с наружной внутренняя цепь ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК- полимеразы. Затем вирус проникает в ядро, в ДНК гепатоцита. ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита, и с нее начинают синтезироваться новые вирусные частицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой РНК синтезируется затем ДНК HBV, которая попадает в новую вирусную частицу. Вирусная частица выходит из клетки, достройка внутренней цепи ДНК прекращается, вирус поступает из гепатоцита в кровь при остром ВГВ этот процесс обычно самолимицируется, и ДНК вируса выходит из геномы гепатоцита. Если ДНК HBV остается в геноме гепатоцита, то развивается хронический гепатит В. Предполагают, что небольшие дозы HBsAg вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и среднетяжелые формы острого ВГВ чаще хронизируются, чем тяжелые. Считают ,что поражение гепатоцита при ВГВ - результат действия иммунной системы на HBsAg. На элиминацию НВ- вируса влияет и состояние иммунной системы макроорганизма. Повышение уровня трансаминаз связывают с поражением гепатоцитов, содержащих HBsAg, иммунокомпетентными клетками организма. Очищение гепатоцита от вируса происходит путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза. Освобождающиеся при этом антигены НВ - вируса (HBcorAg, HBeAg, HBsAg) и вырабатывающийся к ним специфические антитела приводят к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся почками. Иммунные комплексы обуславливают развитие при HBV- инфекции гломерулонефрита, артралгий, артериита, кожных высыпаний и т.п.

Вирусный гепатит В может протекать в острой и хронических формах. Острый ВГВ имеет циклическое течение инкубационный период продолжается от 1 до 6 месяцев; его длительность зависит от концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного и т.д. Преджелтушный период продолжается от 1-5 дней до 1 месяца; от характеризуется слабостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в правом подреберье, появлением сыпи, часто - мышечно-суставными болями. Желтушный период продолжается от 1-3 недель до месяца и долее; он характеризуется постепенным нарастанием желтухи, наличие симптомов интоксикации, повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Период реконвалесценции длиться от 2 до 12 месяцев; происходит постепенное исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов заболевания.

Острый ВГВ может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и базжелтушный варианты), так и баз них (инаппаратный вариант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1:20 - 1:10. После острого ВГВ в 5-10 % случаев развивается хронический гепатит В, а в 0,4-2 % - летальный исход.

Характерной особенностью HBV - инфекции является наличие хронического (иногда пожизненного) вирусоносительства и HBsAg- носительства. По мнению ряда исследователей, число носителей в 100-200 раз превышает число больных с диагностированной манифестной формой HBV - инфекции.

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) является исходом острого ВГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклинической форме, и вирусного гепатита дельта (ВГД). Хронический ВГВ характеризуется сохраняющимися воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются нарушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбудителя из организма больного. Чаще ХВГВ формируется у лиц, перенесших легкую и среднетяжелую формы острого ВГВ, для которых характерно вялое начало, стертое течение желтушного периода с умеренной ферментемией.

При хроническом персистирующем гепатите клинические проявления часто отсутствуют, иногда может отмечаться слабость. Размеры печени увеличены не более чем на 1-2 см от нормы, селезенка пальпируется у половины больных, консистенция печени и селезенки эластичная. Вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема) отсутствуют или неярко выражены. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Показатели билирубина, сулемовой, тимоловой пробы, гамма- ГТП нормальные, общий белок и белковые фракции не изменены. Из маркеров HBV - инфекции определяются HBsAg, антиНВс IgG, антиНВе. АнтиНВс IgM отсутствуют или выявляются в очень низких титрах, что свидетельствует об отсутствии активной репликации НВ- вируса.

Хронический активный гепатит характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, что нередко удается установить по жалобам при активном опросе больного врачом. Наблюдается астено -вегетативный синдром (кровоточивость десен, синяки), вторичные печеночные знаки. Размер печени более чем на 2-3 см больше нормального, селезенка увеличена практически у всех больных, консистенция печени селезенки эластичная, край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех больных - антиHBcor IgM как маркер активной репликации НВ- вируса.

Согласно приказу МЗ РФ от 17.09.93 г. ? 220 "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации" больные острым и хроническими гепатитами, циррозом печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного клинико-лабораторного обследования. Лабораторная диагностика. Основой лабораторной диагностики HBV - инфекции является определение серологических маркеров инфицирования НВ- вирусом: HBsAg, ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВсor класса IgM и IgC, HBeAg, анти-НВе и антиHBs. Выявление серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В необходимо для лабораторной диагностики и выбора тактики лечения острого и хронического гепатита.

Лечение

Лечение острого ВГВ проводится в зависимости от тяжести течения болезни. Большинстве случаев бывает достаточно соблюдения дезинтоксикационной терапии. Назначают препараты, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах. При развитии печеночной комы противовирусные препараты малоэффективны; назначают дезинтоксикационные средства, ингибиторы протеаз, симптоматические средства. Проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния; глюкокортикоиды при печеночной коме не обеспечивают снижения летальности, назначение их оправдано при коме III-IV, когда имеются признаки отека мозга.Лечебная тактика при хронических гепатитах зависит от этиологии процесса (вирусная, аутоиммунная, токсическая и т.д.)

Пересмотрено отношение к назначению гепатопротекторов при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают активности воспаления, а в ряде случаев могут способствовать появлению или усилению внутрипеченочного холестаза, в том числе и при остром вирусном гепатите. Показанием к назначению этих препаратов являются жировые гепатозы; гепатопротекторы могут быть использованы в базисной терапии при компенсированном и декомпенсированном циррозе печени, особенно алкогольной этиологии.

Профилактика

Специфическая профилактика ВГВ осуществляется при помощи вакцины, полученной из плазмы крови антигеноносителей или генноинженерным способом. Вакцинации в первую очередь подлежат новорожденные дети, родившиеся от матерей - носителей HBsAg, а также лица, входящие в группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники, больные отделений хронического гемодиализа, пациенты, получающие значительное количество донорской крови или ее препаратов и парентеральных манипуляций, наркоманы и др.).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C

Этиология

Длительное время были известны вирусные гепатиты: A, B, D и большая группа гепатитов ни А ни B. Долгое время диагностика парентерального гепатита ни А, ни B была основана на исключении маркеров известных гепатитов, особенностях клиники и эпидемиологии. Перед клиницистами и вирусологами возникла проблема в выявлении этиологического фактора сывороточных гепатитов. В 1989 году Houghton и соавторы идентифицировали вирус гепатита С, который в группе вирусных гепатитов ни А, ни B с парентеральным механизмом передачи имеет наибольший удельный вес. Благодаря многолетним исследованиям группы M. Houghton удалось сконструировать искусственный рекомбинантный антиген вируса и на этой основе разработать первую тест-систему для прямой индикации специфических антител методом ИФА.

 Эта работа наметила новые пути изучения вирусных гепатитов, Вирусный гепатит С (HCV) явился первым вирусом, который удалось идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклеатидов, задолго до его электронно-микроскопической визуализации. На первом этапе из образцов плазмы донора, послужившего источником инфицирования, а также плазмы зараженных обезьян, изолировали РНК-содержащую частицу, предположительно вирусную РНК. Затем с помощью обратной трансскриптазы клонировали комплементарную ДНК-копию и вводили ее в E.coli. На втором этапе образующиеся при этом белки профильтровывали через сыворотку больных с спорадическим вирусным гепатитом ни A, ни B. На этой основе и был выделен вирусспецифический белок, единственно связывавшийся с сывороткой больных. Путем его экспрессии в дрожжевых клетках удалось получить рекомбинантный пептид С-100-3, использованный для индикации антител нового вируса ( HCV ).

 Дальнейшие исследования показали, что HCV представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным наряду с белками сердцевины относят и гликопротеины оболочки. Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментотивной активностью. К каждому из этих белков, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет существование разных серотипов. Таксономический анализ выявил принадлежность HCV к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличный от первых двух ( пестивирусы, флавивирусы ).

Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеатидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. Они отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеатидов. Наиболее консервативны C-протеин, а в неструктурной области NS5-протеин и РНК-зависимая РНК-полимераза. С другой стороны, белки внешней оболочки E2/NS1 и E1 особенно вариабельны. Поначалу разграничивали 4-6 разных генотипов HCV инфекции. В последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV (Pontisso P. Et al., 1995). Согласно другим указания удается даже выделить 30 разных субтипов HCV (Bukh J. Et al., 1995). Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число разных субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a (Zein N.N., Persing D.H., 1996). Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называет "японским". В США преобладает 1a - "американский" генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей частотой - 3a, 1a, 2a (Львов Д.К. и др. 1995).

Эпидемиология

HCV как и HBV и HDV относится к антропонозным нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Механизм заражения парентеральный, пути передачи множественные - искусственные и естественные. Допускают и иные, еще не установленные пути заражения HCV-инфекции, в том числе в виде аэрозоля. Однако, такое предположение фактических подтверждений не имеет. Источником инфекции являются больные HCV, прежде всего с хроническим течением, и хронические латентные носители HCV. Это определяет априорную близость эпидемиологической характеристики HCV, HBV и HDV.

К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV: парентеральный и вертикальный. По оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи. У части больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев, игл, катетеров - безусловный прогресс в борьбе с HCV. В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продолжаться распространение HCV.

После обеспечения полной безопасности донорской крови большинство случаев гепатита С будет обусловлено несоблюдением санитарно-гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестерильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов и др.). Высокий уровень распространения гепатита С среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень высокой "эффективности"; этого пути передачи HCV.

Описано несколько случаев профессионального заражения гепатитом С у медицинских работников с передачей HCV при случайных ,уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по сравнению, например, с профессиональным заражением медработников вирусом гепатита В. Серологическое наблюдение за врачами и медсестрами, с которыми произошли такие несчастные случаи, показали, что сероконверсия при заражении ВГС происходит относительно нечасто от 0 % до 10%. Не имеется убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание медицинские работники должны уделять соблюдению универсальных мер предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств.

Вполне вероятна возможность передачи HCV во время выполнения татуировки, при акупунктуре и любых повреждениях целостности кожных покровов нестерильными инструментами.

Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к ВГС, к новорожденному ребенку. Принято считать, что хронический гепатит С может развиться примерно у 10 % детей, которые были рождены HCV - положительными женщинами. Степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка - в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Результаты нескольких специальных исследований не позволили получить убедительных данных о передаче HCV ребенку при грудном вскармливании.

До настоящего времени отсутствуют убедительные выводы о частоте передачи HCV половым путем. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусным гепатитом С (ВГС). Кроме того, исследование методом "случай-контроль" продемонстрировали лишь незначительную повышенную степень риска инфицирования возбудителем гепатита С у людей, имеющих множественных половых партнеров.

Вероятнее всего, передача ВГС половым путем действительно имеет место, но происходит относительно редко. Тем не менее из-за большого числа половых контактов между партнерами со стабильными и продолжительными сексуальными отношениями общее число новых случаев заражения ВГС половым путем может быть в конечном счете достаточно велико.

Кроме того, ограниченные исследования, проведенные в Европе и США, продемонстрировали, что передача ВГС от инфицированных родителей к их детям бытовым путем происходит редко или вообще не имеет места.

Клиническая картина

Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы HCV. Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения HCV инфекции, вызванной генотипом 1в.

Многолетнее течение HCV инфекции можно разделить на три последовательные фазы - острую, латентную и реактивации.

Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в эту фазу может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения АлАТ, знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия с появлением в крови специфических антител наступает позже. Сроки первичного выявления варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-HCV - до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением HCV-РНК.

Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении, чем при спорадическом. Указания о переливании крови и дате ее проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше. При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в крови обнаруживается HCV-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-HCV.

Острый HCV, латентный или клинически манифестный, может закончиться выздоровлением с элиминацией вируса. Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за HCV-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения HCV-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за HCV-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса. Динамика анти-HCV в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов после острого ВГС не много. У значительно больше части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса.

Фульминантный гепатит регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США крайне редко, что, по-видимому, связано с генотипическими различиями HCV (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант ВГС. При использовании ПЦР обнаруживается HCV-РНК в сыворотке крови и ткани печени.

Латентная фаза соответствует персистирующему течению HCV-инфекции с сохранением вирусемии при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы). При динамическом морфологическом контроле нередко повторно выявляются признаки проходящего лобулярного гепатита. Латентная фаза соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса с переходом в хронизацию. Продолжается латентная фаза многие годы, до 15-20 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу. Содержание HCV-РНК несколько снижается. Результаты индикации анти-HCV могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого "окна"), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций. Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных заболеваний.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии ВГС с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием HCV-РНК.

Хронический гепатит представляет основную клиническую форму HCV инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. В проспективных исследованиях по данным динамического контроля хронизация после острого ВГС регистрируется более чем у половины больных (Горбарец И.П. и др., 1995). Согласно данным J. Bukh et al. (1995) частота хронизации при ВГС может достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании HCV-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение HCV-инфекции при формировании хронических болезней печени.

Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни. При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Эта фаза заболевания протекает преимущественно без желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет. Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии. В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается, однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания гаммаглутамилтрансферазы. Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-HCV стабильно положительны.

В клинической картине хронического HCV, по аналогии с HBV, следует учитывать возможность развития и многочисленных внепеченочных проявлений (Апросина З.Г., Серов В.В., 1996). ВГС называют даже "многоликим", что соответствует не имеющему равных печеночному тропизму HCV. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит (Лопаткина Т.Н. и др., 1996). Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с HCV апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении HCV-инфекции и может приобретать тяжелое течение, относительно чаще регистрируется в Японии.

Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени - у 50%. В США число больных циррозом печени, вызванным HCV, составляет, примерно, 15.000 в год, что существенно больше, чем при хроническом HBV.

К циррозу печени может привести хронический HCV, вызванный разными генотипами . Установлена преимущественная частота развития цирроза при ВГС, вызванном HCV-генотипом 1в.

В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хронического алкогольного поражения печени. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени имеет также контроль за анти-HCV NS4. В группе больных с положительными результатами индикации этих антител цирроз печени регистрировался чаще, чем при их отсутствии. Из неспецифических показателей, как и при хроническом HBV, прогностическое значение имеет констатация повышения АсАТ с увеличением коеффициента АсАТ/АлАТ.

HCV-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблюдении признаки портальной гипертензии были установлены только у 9% больных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных HBV и HDV. У многих больных HCV-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени.

HCV, как и HBV, представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля HCV инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%. Остается невыясненным механизм карциногенеза при HCV-инфекции. Во всяком случае он отличается от онкогенного действия HBV. HCV не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов (Львов Д.К., 1994). Вместе с тем, как было отмечено, именно интеграция вируса представляет ключевое звено карциногенеза при HBV-инфекции, инициирующее дисплазию и последующее перерождение печеночных клеток. HCV не содержит X гена и трансактивируемого фактора роста (TGFа), также играющих важную роль в процессах малигнизации при хронической HBV-инфекции. Наконец, у больных HCV-гепатокарциномой, также в отличие от HBV-инфекции, вирус локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах, не отмечено и накопление a -фетопротеина. Эти данные послужили даже основанием допустить, что HCV принадлежит не самостоятельная, а вспомогательная роль кокарциногена. Действительно, у больных хроническим гепатитом и циррозом печени нередко выявляется сочетание маркеров обоих вирусов. Причем доказано, что ассоциация HBV/HCV чаще приводит к гепатокарциноме, чем каждый из вирусов в отдельности. Согласно материалам VIII конгресса по вирусным гепатитам, среди больных хроническими гепатитами при индикации маркеров HCV гепатокарцинома регистрируется в 10%, HBV - в 15%, а в сочетании HBV/HCV - в 27%.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития HCV- и HBV-инфекции. Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением (Чешик С.Г., Шкурко Т.В., 1996). Этим определилась и преимущественная регистрация микст-гепатита у мужчин молодого возраста. Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части больных свидетельствовали о наслоении HBV на предшествовавшую HCV-инфекцию или о сочетанном заражении. При HCV/HBV микст-гепатите у небольшой части больных выявлялись и маркеры HDV. Клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствовали HBV-моноинфекции. В острую фазу микст-гепатиту относительно чаще соответствовало более манифестное течение. При хроническом течении микст-гепатита отмечалась преимущественная частота малигнизации. Вместе с тем, показатели хронизации при остром HCV/HBV микст-гепатите и остром ВГС были близкими. Это позволяет допустить скорее независимость HCV- и HBV-инфекционных процессов, чем их взаимное потенцирование.

Диагностика

В отличие от HBV, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при HCV методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Антигены HCV могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов HCV в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением ВГС.

Анти-HCV в своем большинстве (за исключением антител к coreAg класса М) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении ВГС. Индикация анти-HCV в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает задачу прогноза. У больных хроническим ВГС анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Их содержание относительно большее при развитии HBV/HCV микст-гепатита.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области HCV. Этим определяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность индикации. Для скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста метод иммунноблота (RIBA). Первая тест-система на основе индикации антител к С-100-3 в ИФА быстро получила повсеместное распространение в клинической, эпидемиологической практике, при отборе доноров. Однако, она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного полипротеина, причем исключительно в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (core Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Все это предопределило малую специфичность индикации анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно в фазу хронического ВГС. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией, наоборот, тест С-100-3 часто дает ложноположительные результаты. При индикации антител к С-100-3 особые трудности возникают при решении задачи дифференциального диагноза хронического ВГС с аутоиммунным гепатитом, криоглобулинемией, коллагенозами.

Тест-системы 2-го поколения позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома, причем не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась прежде всего высокая специфичность, а также возможность более полного представительства антигенного спектра HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансдиффузного ВГС.

Вместе с тем и при использовании тест-систем 2-го поколения не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го поколения.

Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам HCV. Кроме того, оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности, так называемой, фазы "окна". Такой подход, в частности, оказался особенно важным для разграничения острой фазы ВГС от хронической.

В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. Отметим, что при HCV-инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни.

Обнаружение в крови HCV-РНК является основным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. Определение HCV-РНК в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ВГС. Только на основе определения HCV-РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования больных. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При дальнейшем течении отмечена прямая корреляция обнаружения HCV-РНК и выявления анти-HCV IgM. Установлено, что при высоком содержании HCV-РНК в сыворотке крови она большей частью обнаруживается в биоптатах печени. Высокоинформативен динамический контроль за HCV-РНК, позволяющий уже в латентную фазу инфекционного процесса, нередко при отсутствии анти-HCV, прогнозировать хроническое течение ВГС. ПЦР-индикация РНК, причем не только в сыворотке крове, но и в биоптатах печени, имеет важное значение в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных HCV-РНК иногда регистрируется и при отсутствии анти-HCV в крови.

Лечение

В настоящее время основным препаратом для лечения гепатита С является интерферон. При лечении больных HCV испытывались разные противовирусные средства: ацикловир, фоскавир, ганцикловир, азидотимидин, диоксиинозин и другие. Однако, хотя первые публикации в отношении опыта применения этих препаратов были положительными, продолжения они не получили. Основными противовирусными средствами, широко применяемыми во многих странах мира для лечения больных хроническим гепатитом С, являются препараты альфа-интерферона. Задачей интерферонотерапии HCV-инфекции является подавление активной репликации вируса, прекращение инфекционного процесса и на этой основе достижение регрессии патологических изменений в печени, предупреждение формирования цирроза и угрозы малигнизации. Показания для назначения препаратов альфа-интерферона определяются установлением репликативной активности HCV. Основными критериями служат положительные результаты индикации HCV-РНК и anti-HCV IgM в крови, а также HCV-РНК в биоптатах печени. При хроническом вирусном гепатите С критериями успешного лечения являются: устойчивое исчезновение HCV-РНК или снижение ее содержания, благополучная динамика клинических данных: уменьшение размеров печени, ликвидация желтухи (при желтушных формах), прекращение обострений, нормализация показателей АлАТ, уменьшение морфологических изменений в печени. В условиях длительного наблюдения подтверждается подавление процесса фиброзирования, свидетельствующее об уменьшении вероятности формирования цирроза печени, а также угрозы малигнизации. После успешного 6-месячного курса лечения интерфероном продолжительность жизни больных хроническим вирусным гепатитом С возрастала в десятки раз

Нерешенность проблемы терапии ВГС дополнительно обуславливает первостепенное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм заражения и множественность путей передачи определяют общность программы профилактических мероприятий при всей группе сывороточных гепатитов. При ВГС особенно актуальны мероприятия, направленные на предупреждение пострансфузионного заражения. К ним относится, прежде всего, неукоснительное выполнение предусмотренной системы отбора доноров.

Факторами передачи ВГС могут явиться гемоконцентраты - VШ и IX факторы свертывания крови, столь необходимые больным гемофилией. Нарушение технологии их приготовления и недостаточная инактивация вирусов нередко приводит к заражению. Обязательное тестирование на анти-HCV препаратов крови в значительной мере блокировало возможность пострансфузионного заражения (Donohue J.G. et al., 1992)

Принципиально важен поиск путей предупреждения заражения HCV у наркоманов с внутривенным введением наркотиков. Это сложная социальная проблема.

3-й путь профилактики - повышение невосприимчивости населения при HCV, в отличие от HBV, решения пока не получил. Трудности создания вакцины против HCV определяются генетической гетерогенностью HCV: огромным количеством генотипов и субтипов. В разных странах мира ведутся интенсивные исследования по созданию вакцины против ВГС.

Таким образом, несмотря на многочисленные работы по исследованию вирусологических клинических особенностей вирусного гепатита С, остаются нерешенными вопросы ранней диагностики, лечения и путей распространения острых и хронических форм HCV инфекции.

 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д ( дельта инфекция )

Этиология

Вирус гепатита Д (HДV) впервые был обнаружен в 1977 году. Он не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов. НДV представляет собой сферическую частицу, в центре которой находится сферический антиген (НД-Ag), содержащий РНК. Наружная оболочка частицы образована поверхностным антигеном вируса гепатита В - НВs антигеном (HBsAg). НДV не может существовать без репликации НВ- вируса, поэтому его называют вирусом - паразитом, или дефектным вирусом. Вирус гепатита В выполняет при этом хелперную функцию, то есть роль помощника для размножения НДV. Поэтому НДV - инфекция протекает всегда вместе с НВV- инфекцией. НДV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме.

Эпидемиология

НДV- инфекция широко распространена. Интенсивность циркуляции НДV в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом повторяет ситуацию при ВГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепатитах антитела к НДV выделяются в различных регионах у 2-7 % больных, а при хронических гепатитах - у 9-50 % больных. На территории бывшего СССР среди "здоровых" носителей HBsAg наибольшая частота (10-20 %) обнаружения антител к НДV выявлена в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве, то есть в районах, гиперэндемичных по ВГВ. В европейской части России частота выявления антител к НДV составляет 1,2-5,5 %.

Источником инфекции являются больные острым и хроническим ВГД, вирусоносители, а также носители антиНДV, так как известно, что у лиц с антиНДV одновременно можно обнаружить РНК- НДV. Передача НДV происходит так же, как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери плоду). К дельта -инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (тоесть не имеющие антиНВs), а также носители НВ- вируса (здоровые носители HBsAg и больные хроническим ВГВ). Дельта- инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек.

Патогенез, клиника.

Инфекционный процесс, обусловленный НДV, проявляется прежде всего появлением НД-Ag в крови. Дельта -антигемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ- вируса в геном гепатоцита. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта - инфекции. Характер ее течения лимитируется продолжительностью НВs- антигенемии: по мере ее истощения прекращается и синтез НДV, и завершается дельта- зависимый патологический процесс.


Дельта - инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение НВV + НДV у лиц, не болевших ранее НВV - инфекцией ( не имеющих до инфицирования маркеров НВV - инфекции). В этом случае развивается острый ВГВ+ВГД- гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций. При коиинфекции репликация НВV чаще всего ВГВ+ВГД - гепатита обычно бывает острым и заканчивается выздоровлением.

При суперинфекции НДV - инфекция наслаивается на текущую НВV- инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов основного ВГВ, у больных хроническим ВГВ. При этом развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта- антигену. При суперинфекции течение дельта - инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV - инфекции ( у носителей HBsAg, больных хроническим ВГВ) в клетках печени постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита Д попадает в очень благоприятные условия для своей репликации. Такое течение болезни приобретает особую опасность и непредсказуемость. Во-первых, в этих условиях высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как при диффузном поражении гепатоцитов НВ- вирусом наслоившийся дельта- вирус может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НДV на гепатоциты. Во-вторых, у больных хроническим ВГВ при наслоении НДV очень велика вероятность прогрессирования патологического процесса в печени с быстрым развитием хронического активного гепатита и цирроза печени. При суперинфекции выявляют маркеры острой НДV - инфекции и маркеры НВV- инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить, что дельта- вирус может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV - инфекции может снижаться, в том числе и до не выявляемого с помощью используемых в практическом здравоохранении методов уровня.

Принято считать ,что все случаи острого ВГД клинически выражены и протекают тяжелее, чем ВГВ. Инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4-5 дней, при суперинфекции он длится 3-7 недель. Клинические проявления преджелтушного периода при ВГД подобны ВГВ, но он обычно короче, чем при ВГВ, и протекает более остро и бурно. При суперинфекции и преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного цитолизе гепатоцитов) повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Для острого ВГВ+ВГД - гепатита, то есть для коинфекции, характерно, биофазное течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией НВ- вируса (англ. Replication - копирование, воспроизведение; лат. Expressio - выдавливание). Вторая волна связана с началом репликации НДV. Интервал между этими волнами составляет 15-32 дня. Соответственно первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации НВ- вируса, вторая волна - маркерами репликации НД- вируса. При остром ВГД, развивающемся у носителей HBV, то есть при суперинфекции, симптоматика желтушного периода подобна ВГВ, что создает трудности в клинической диагностике. Но характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации, нарушение белково-синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ВГВ. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.

Исходы коинфекции:

полное выздоровление при остром циклическом течении ВГВ+ВГД- гепатита с полной элиминацией вирусов; фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4-5 -й день желтухи и летальным исходом; развитие хронического ВГВ=ВГД - гепатита (в 1-3 % случаев).

Исходы суперинфекции:

развитие хронического ВГД у 70-80 % переболевших с быстрым прогрессированием в ХАГ и цирроз; развитие фульминантного гепатита (в отличие от ВГВ+ВГД-гепатита развитие печеночной комы при этом не всегда приводит к летальному исходу); полное выздоровление (редко).

Хроническая дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Основные симптомы - выраженная слабость, вторичные печеночные знаки (крупные "звездочки" на лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение печени и селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для хронической НДV - инфекции являются "немотивированные" ознобы с повышением температуры до 38-39ё С в течение 1-3 дней без катаральных явлений, с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, что заставляет пациента часто обращаться к врачу. У 15 % дольных хронический ВГД быстро (в течение 1,5-2 лет) прогрессирует в ХАГ и цирроз медленно. У части больных возможна длительная клинико-лабораторная стабилизация процесса.

Имеются различия в течении и исходах хронического гепатита дельта в зависимости от уровня репликации НДV и HBV. У больных с активной репликацией НДV и отсутствием или низким уровнем репликации НВV (в крови тестируется HBsAg, анти НДV IgM, антиНВе) чаще развивается тяжелое поражение печени - ХАГ с выраженной степенью активности или ХАГ с формированием цирроза. У лиц с активной репликацией НДV и HBV (в крови тестируется HBsAg, антиНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg) преобладает ХАГ с умеренной степенью активности. Неблагоприятный исход хронического ВГД наблюдается значительно реже у лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только НДV, в отличие от лиц с одновременной активной репликацией НДV и HBV.

Как указывалось, во время дельта - инфекции титр HBsAg не редко снижается. Это связывают со стабилизирующим воздействием дельта -антигена на выработку интерферона, в результате чего происходит супрессия HBsAg. Однако титр маркеров НВV- инфекции может и не изменяться.

Причиной летальных исходов при хроническом ВГД являются декомпенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, цирроз-рак.

Лечение

Лечебная тактика при ВГД такая же, как и при ВГВ, в зависимости от тяжести течения и стадии болезни.

Профилактика

Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВГВ, одновременно ограничивает распространение ВГД. Скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (антиНВs), образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или результате перенесенной ранее НВV - инфекции, предохраняют от дельта - инфекции.

 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ( ВГЕ )

Этиология

ВГЕ ранее относили к группе вирусных гепатитов ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи. Вирус гепатита Е(НЕV) - РНК - содержащий вирус, относится к семейству калицивирусов, но его таксономическое положение уточняется. Вирус описан в 1983 году М.С. Балаяном. НЕV представляет собой вирусоподобную частицу сферической формы диаметром 27 нм; антигенная структура его полностью не изучена.

Эпидемиология

ВГЕ неравномерно распределен в различных регионах мира. Эпидемии ВГЕ регистрируются в развивающихся странах с жарким климатом (Индия, Непал. Бирма, Средняя Азия, Латинская Америка и др.). Отмечены случаи ВГЕ в Европе. В России описана вспышка ВГЕ в Сибири. Выявлены антитела к НЕV у жителей европейской части России и Закавказья. Из-за расширения связей с зарубежными странами требуется пристальное внимание медицинских работников к проблеме ВГЕ.

ВГЕ имеет следующие эпидемиологические характеристики. Частая заболеваемость ВГЕ отмечается на фоне высокого уровня коллективного иммунитета к ВГА, то есть у лиц с антиНАV. Сезонность совпадает с периодами подъема заболеваемости ВГА (осенне-зимний период; в жарких странах -сезон дождей), при этом нередко отсутствует синхронность в динамике заболеваемости ВГЕ и бактериальными кишечными инфекциями, распространяемыми преимущественно водным путем (брюшной тиф, острая дизентерия Флекснера), что связано со способностью вирусов в отличие от бактерий профильтровываться в грунтовые воды через верхние слои почвы. В отличие от ВГА основная масса заболевших приходится на возраст 15-40 лет, и только около 30 % составляют дети. Отмечено, что среди взрослого населения ВГЕ чаще болеют мужчины, чем женщины. Однако среди женщин, особенно беременных наблюдается больше летальных исходов. Для ВГЕ характерен водный характер. Но возможны пищевой и контактно-бытовой пути. ВГЕ проявляются чаще при эпидемиях, но встречаются и спорадические случаи. Высокая заболеваемость ВГЕ в большинстве эндемичных стран локализуется в сельской местности и небольших городах. При этом отмечена невысокая контагиозность в семьях больных ВГЕ. Некоторые авторы считают, что ВГЕ менее контагиозен, чем ВГА.

Источником инфекции является больной острым ВГЕ с желтушным или безжелтушным вариантом болезни. Хронического носительства НЕV и хронических форм ВГЕ не описано.

Изучение некоторых вспышек показало, что на одного больного с желтушной формой приходится 5-10 больных без желтухи. Предполагают, что НЕV может циркулировать среди диких грызунов.

Клиника

По клиническим проявлениям ВГЕ близок к ВГА. Инкубационный период составляет 10-60 дней, чаще - 30-40 дней. Заболевание обычно начинается постепенно. Преджелтушный период длится от 1 до 9 дней, чаще - 3-4 дня. В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных - тошнота, рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры тела бывает довольно редко, обычно не больше 38ё С. Боли в суставах и уртикарная сыпь не характерны. Желтушный период в не осложненных случаях длится 1-3 недели, характеризуется появлением темной мочи, ахоличного кала, желтухи кожи и склер (иногда значительной), увеличением печени (у большинства больных она выступает из-под реберной дуги на 3-6 см), гипербилирубинемией, повышением активности трансаминаз. С появлением желтухи в отличие от ВГА симптомы интоксикации не исчезают. Больные по прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи. Период реконвалесценции длится 1-2 месяца, происходит постепенная нормализация клинико-биохимических показателей. В ряде случаев возможно затяжное течение болезни. Характерной особенностью тяжелых больных форм ВГЕ является гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагический синдром. Гемоглобинурия наблюдается у 80 % больных тяжелыми формами ВГЕ и практически у всех больных с острой печеночной энцефалопатией. Геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечными, маточными и другими кровотечениями, причем довольно значительными. Имеется тесная корреляция между тяжестью болезни и состоянием плазменного звена гемостаза. Отмечено, что резкое снижение количества плазменных факторов свертывания крови, а также ингибиторов протеаз предвещает ухудшение состояния и развитие острой печеночной энцефалопатии, опережая клинические симптомы на 1-2 суток, что имеет большое прогностическое значение.

В большинстве случаев ВГЕ протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, особенно взрослых, ВГЕ может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Общая летальность от ВГЕ во время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных - 10-20 %, особенно во второй половине беременности. Избирательную высокую летальность беременных считают своеобразной диагностической меткой эпидемий ВГЕ. Клиническими особенностями фульминантных вариантов ВГЕ у беременных являются: поздние сроки беременности (не ранее 24 недель); резкое ухудшение состояния накануне родов (выкидыша) или сразу после них: бурное развитие острой печеночной энцефалопатии с прекоматозными изменениями в течение первых двух недель болезни и переходом к глубокой печеночной коме на протяжении ближайших 1-2 суток; выраженный геморрагический синдром с повышенной кровоточивостью в родах; частая антенатальная гибель плода; развитие печеночно-почечного синдрома.

Неблагоприятное течение заболевания наблюдается также при суперинфицировании вирусом гепатита Е больных хроническим вирусным гепатитом В; в таких случаях летальность может достигать 75-80 %.

Больные ВГЕ полежат лечению в инфекционных стационарах и отделениях. В инфекционном отделении, куда помещаются беременные, необходимо оборудовать помещение по типу малой операционной для проведения родов и абортов.

Лечение больных легкими и среднетяжелыми формами ВГЕ проводят по общепринятой схеме - диета, лечебно-охранительный режим, при необходимости - дезинтоксикационные средства; назначение кортикостероидов не показано. Лечение тяжелых форм ВГЕ организуется в отделениях интенсивной терапии. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, 5-10 %-ного раствора глюкозы, изотонического раствора хлористого натрия в сочетании с препаратами калия и магния. Назначаются ингибиторы протеаз. Для профилактики и лечения геморрагического синдрома используется трентал, дицинон, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы и т.д.

Выписка больных ВГЕ из стационара и диспансерное наблюдение реконвалесцентов рекомендуется проводить, как при ВГА.

Диагностика

В настоящее время разработаны диагностические тест-системы для выявления антител к вирусу гепатита Е методом ИФА. Наличие анти НЕV свидетельствует о ранее имевшемся контакте с вирусом гепатита Е

Профилактика

Основой профилактики ВГЕ является улучшение социально-экономических условий жизни и, прежде всего водоснабжения с созданием условий, исключающих фекальное заражение. Санитарно-гигиенические меры, направленные против ВГА, способствуют и профилактике ВГЕ. Специфическая профилактика ВГЕ не разработана.

При подозрении на ВГЕ у беременной женщины необходима ее срочная госпитализация в инфекционный стационар.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G

Вся история становления учения о вирусных гепатитах представляет длинный путь от унифицированных представлений о моноинфекции, к пониманию их полиинфекционной природы. Основополагающими вехами этого пути явились сначала разграничение гепатитов А и В, затем выделение гепатитов ни-А, ни-В и последовательная расшифровка гепатитов D, C, и E. Открытие новых вирусов уменьшало нишу нерасшифрованных гепатитов, однако не исключало необходимость дальнейшего поиска. В более ранний период они получили наименование гепатитов ни-А, и-В, а на современном этапе - гепатитов ни А-Е. Раскрытие их природы, данные о распространенности, особенности диагностики, методы клинико-эпидемиологической характеристики широко обсуждаются в современной литературе.

Сама формулировка - гепатит ни А-Е предполагает возможность постановки диагноза только путем исключения у больного всех других вирусных гепатитов A, B, C, D, E. Обследованию подлежат больные с клиническими призаками острого или хронического вирусного гепатита с учетом данных эпиданамнеза, характеризующего вероятность парентерального или энтерального механизма заражения.

Даные о распространенности гепатитов ни А-Е варьируют в весьма широких пределах, что по-видимому, соответствует разной полноте обследования больных. Вместе с тем, анализ материалов, опубликованных в зарубежной литературе, подтвержадет, что ниша больных гепатитами ни А-Е достаточно велика. Так в США по данным Центра контроля и предупреждения болезней, она достигает 1/4 миллиона в год. В Англии среди жителей Лондона, индекс заболеваемости криптогенным гепатитом составляет 15/100.000. Согласно контрольным исследованиям, проведенным в лаборатории Abbott, в США гепатиты ни А-Е среди больных хроническими гепатитами регистрируются в 20-25%, при остром - в 3%. В Европе преимущественное распространение гепатиты ни А-Е получили в странах Средиземноморья, так в Испании они составляют 19%. Особенно неблагополучным регионом является Западная Африка, в которой, согласно выборочным исследованиям, гепатиты ни А-Е регистрируются у 27%. Распространение гепатитов ни А-Е в России среди взрослых составляет 4,6%, среди детей - 1,1%

В зарубежной литературе, посвященной изучению гепатитов ни А-Е, основное внимание уделено еще нерасшифрованным сывороточным гепатитам ни B, ни C. ни D с посттрансфузионным и другими путями передачи. Наиболее перспективными оказались исследования группы GB вирусов, их наименование соответствует инициалам больного (John Barkett), 34-х летнего хирурга, заразившегося сывороточным гепатитом. Наблюдение относится к началу 60-х годов, поэтому контрольное обследование больного ограничивалось констатацией отсутствия у него HBsAg. В целях выявления вируса, кровь больного, взятую на 3-й день желтухи ввели тамаринам. Через 7-11 дней у них повысилось содержание АлАТ, что характеризовало цитолиз гепатоцитов и подтверждало развитие острого гепатита. Пассажи повторяди 6-кратно. У зараженных обезьян развился постинфекционный иммунитет, защищавший их от повторного заражения. Таким путем удалось доказать самостоятельность вируса, вызвавшего заражение.

В целях возможности проведения более глубокого исследования в будущем, кровь больного поместили в морозильную камеру в надежде на грядущие открытия и более совершенную методологию вирусологического поиска. Ретроспективные исследования крови GB были проведены спустя 30 лет в лаборатории Abbott. Был использован высокоинформативный метод PCR с последовательным "вычитанием" РНК вирусов разной природы, специально предназначенный для индикации РНК-вирусов. Этот метод, получил название репрезентативного дифференцированного анализа (РДА-ПЦР). С помощью этого метода из крови GB были выделены два самостоятельных вируса, получившие наименование GBV-A и GBV-B. Клонирование и анализ нуклеотидного состава вирусов GB позволили установить их принадлежность к флавивирусам. Они имели однонитевую РНК, близкую по характеристике к HCV, вместе с тем отличную от всех его генотипов. При заражении тамаринов острый гепатит с последующим развитием протективного иммунитета вызывал только GBV-B. Это позволило его рассматривать как причинный агент гепатита у данного вида обезьян. К GBV-A тамарины оказались невосприимчивы, что позволило отнести его к вирусам гепатита человека.

Использование той же техники исследования позволило, выделить из крови больных сывороточными гепатитами ни А-Е еще один вирус также семейства флавивирусов, филогенетически близкий к вирусам GB и поэтому получивший наименование GBV-C. По составу нуклеотидов и аминокислот этот вирус был близок к GBV-А, соответственно идентичных 59% нуклеотидов и 64% аминокислот, что определило правомерность объединяющего наименования GBV-A/С. Вместе с тем доля идентичных последовательностей аминокислот вирусов GBV-C и GBV-B была существенно меньшей - 30%.

К GBV-C оказался особенно близким еще один вирус, также из семейства флавивирусов. Первоначально он был выделен из крови больного хроническим ГС и поначалу расссматривался как изолят HCV. Однако, его стали находить у больных получавших повторные переливания крови, а также у наркоманов и при отсутствии HCV. С начала 1995г. его стали именовать гепатитом G.

По характеристике нуклеотидов и аминокислот этот вирус -HGV почти совпадает с GBV-С. Доля одинаковых последовательностей составляет, соответственно 95% нуклеотидов и 85% аминокислот. Это позволило рассматривать HGV и GBV-C как изоляты одного вируса. Соответственно рекомендовано объединяющее наименование HGV.

Итогом исследований в лаборатории Abbott была разработка методики индикации GBV-C-РНК на основе ПЦР, представленной для проверки и накопления материалов 30 гепатологическим центрам, в разных регионах мира. Одновременно проводились широкие исследования по индикации HGV-РНК другими учеными, давшие по существу тождественные результаты. Это позволило получить достаточно большие материалы, характеризующие клинико-эпидемиологические особенности гепатита, вызванного HGV.

Таксономический анализ выявил принадлежность HGV к семейству флавивирусов (как и HCV). Дальнейшие исследования показали, что HGV представляет собой мелкий вирус с однонитевой линейной РНК. Геном вируса состоит из структурных и неструктурных белков, Структурные гены сосредоточены на 5' конце, а неструктурные на 3' конце. К неструктурной области относится РНК-зависимая РНК полимераза. Различают несколько субтипов HGV. 1а и 1б регистрируются в Африке, 2а и 2б в Америке и в Европе, 3 в Юго-Восточной Азии.

Результаты индикации HGV -РНК у разных категорий больных в разных регионах мира свидетельствовали о повсеместном распространении инфекции. Для некоторых регионов, прежде всего Западной Африки, HGV-гепатит весьма распространенная инфекция. Маркеры выявляются у 18% всей популяции. Эпидемиологическая характеристика гепатита HGV в значительной мере близка к другим сывороточным гепатитам, особенно ГС. Это относится к источникам заражения и путям передачи. В США среди безвоздмездных доноров крови с нормальными показателями АлАТ, HGV-РНК выявлялась в 1-2%, при повышенных показателях АлАТ - в 4%, а среди доноров плазмафереза - в 13%. Соответственно, существенную группу риска, как при ГВ и ГС, представляют реципиенты, систематически получающие повторные переливания крови, в частности больные гемофилией. Важным фактором передачи HGV могут явиться препараты крови. Среди них число инфицированных серий достигает 18- 20%. Установлено нередкое инфицирование смешанной плазмы, предназначенной для приготовления препаратов иммуноглобулина. В США число инфицированных серий достигло 33-88%, в странах Европы существенно меньшее - 7-10%. Подобные "проскоки" авторы объясняют отсутствием доступных методов тестирования доноров на маркеры HGV.

В зарубежной литератературе подтверждается важное значение "щприцевого" пути передачи. В частности, существенную группу высокого риска заражения HGV составляют наркоманы с внутривенным введением наркотиков, среди них инфицировано от 15 - до 33%. Как и при других сывороточных гепатитах, заражение HGV может быть связано с нанесением татуировки. Допускают возникновение семейных очагов в окружении носителей HGV. Относительно меньшее значение имеет имеет половой путь передачи HGV. Так же редко устанавливается перинатальное заражение новорожденных, родившихся от инфицированных матерей.

По клинической характеристике гепатит HGV ближе всего к ГС. Его и называют HCV-подобным гепатитом. Как и при ГС, преобладают субклинические, безжелтушные, сглаженные формы инфекции. Острая фаза в основном подтверждается увеличением АлАТ. Это особенно наглядно выявляется при динамическом контроле за лицами с посттрансфузионным заражением. Причем степень повышения АлАТ существенно меньшая, чем при ГС. Обратили внимание, что при гепатите G высокому уровню вирусемии соответствует существенно меньшее повышение АлАТ. Это позволяет допустить относительно меньшее значение цитолиза гепатоцитов в патогенезе этого вида гепатита. Более высокий уровень АлАТ отмечают при сочетанной инфекции HGV и HCV. Острая фаза, как и при ГС, перерастает в длительную многолетнюю персистенцию вируса.

При сочетании HGV и HCV характерно прогрессирование процесса с последующим развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы. Клинические проявления HGV как моноинфекции, а также сочетания HGV с HCV, HGV с HBV требуют дальнейшего всестороннего изучения.

Наряду с субклиническими и клинически манифестными формами гепатита-G могут возникать тяжелые и даже особотяжелые варианты течения. Тяжелое течение, с преимущественной частотой, наблюдается при сочетании развития HCV и HGV.

По данным японских исследователей маркеры HGV были обнаружены у половины больных фульминантным гепатитом. Эти данные преимущественно относятся к сочетанному развитию HCV и HGV. Однако фульминантный гепатит регистрировался при гепатите HGV и вне сочетания с HСV. В европейских странах HGV столь существенного значения в этиологической структуре фульминантного гепатита не имеет. Возможно это связано с разными генатипами HGV.

Допускают определенную роль HGV в развитии апластической анемии. Аплазия костного мозга была описана также и при хроническом ГС. Она развивалась спустя месяцы или годы после острой фазы болезни и приводила к прогрессирующей анемии.

Нет пока данных о том, может ли персистенция HGV, по аналогии с HCV, избирательно "запускать" аутоиммунные процессы, в частности аутоиммунный гепатит.

Диагностика гепатита HGV, как уже было отмечено , ставится путем исключения сывороточных гепатитов с обязательным использованием всех доступных клинических и лабораторных критериев. Верифекация диагноза требует индикации HGV-РНК методом ПЦР. Методы ИФА- диагностики HGV пока не разработаны.

Сведения о возможности этиотропной противовирусной терапии, в частности, лечения интерфероном, при гепатите-G, пока скудные, по одним данным считается, что этот вирус избирательно резистентен к интерферону. Высказывается также предположение о том, что присоединение HGV к HCV инфекции определяет преимущественную рефрактерность больных к интерферону. По другим данным HGV хорошо отвечает на интерфероно-терапию. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.


Если всё же у Вас возникли вопросы к статье описанной выше, то Вы можете записаться на прием в Санкт-Петербурге, в удобный Вам день и время.
Прямо с сайта - нажав на кнопку ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
или
обращайтесь к специалистам нашего мед. центра "Ургиника" ежедневно с 9.00 до 21.00 по телефонам: (812)714-77-98, (812)714-06-65 

Обратите Внимание

Самому лечиться - здоровью вредить!

Представленная на сайте научно-популярная информация не может использоваться для самодиагностики и самолечения и не может служить заменой консультации с профессиональным врачом специалистом.

 

Администрация сайта

 


© 2003 - 2017 ООО "УрГиника" Все права защищены, копирайтинг материала возможен только с разрешения администрации Медицинского центра Ургиника
Медицинский центр урологии и гинекологии "УРГИНИКА"
г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 77
Телефон: +7 (812) 490-67-65
Мы работаем ежедневно с 10:00 до 20:00
Яндекс.Метрика